ΕΠΙΛΕΞΤΕ ΤΟ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΥ ΣΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΕΙ:
ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΙΤΑ (διατροφή για κυτταρίτιδα, αντιοξειδωτική,
οστεοπόρωσης, έλλειψης σιδήρου, εγκυμοσύνη, υψηλή χοληστερόλη, δυσκοιλιότητα,
πολυκυστικές ωοθήκες, άλλο) 15Ευρώ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 2 ΕΒΔΟΜΑΔΩΝ
20Ευρώ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 1 ΜΗΝΑ 40Ευρώ
ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ
ΟΝΟΜΑ:
ΕΠΙΘΕΤΟ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
EMAIL:
ΦΥΛΟ:
ΗΛΙΚΙΑ:
Σωματομετρικά δεδομένα:
ΒΑΡΟΣ:
ΥΨΟΣ:
ΠΕΡΙΜΕΤΡΟΣ ΜΕΣΗΣ σε cm:
ΠΕΡΙΜΕΤΡΟΣ ΚΟΙΛΙΑΣ σε cm:
ΠΕΡΙΜΕΤΡΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΣ σε cm:
Γενικό ιστορικό:
Για ποιο λόγο θέλετε να χάσετε βάρος;
Τι νομίζετε σας εμποδίζει από το να χάσετε βάρος;
Είχατε ή έχετε κάποιο πρόβλημα υγείας; Αν ναι ποιο;
Για γυναίκες ο κύκλος σας είναι σταθερός;
Αν όχι για ποιο λόγο;
Πόσα γεύματα και ποιές ώρες καταναλώνετε κάθε μέρα;
Τι σας αρέσει να καταναλώνετε για πρωινό;
Πίνετε καφέδες; Αν ναι πόσους και τι ποσότητα ζάχαρης
βάζετε;
Υπάρχουν τροφές στις οποίες έχετε αλλεργία ή δεν σας αρέσουν;
Αν ναι σημειώστε ποιες.
Βάλτε ναι/όχι δίπλα από τις τροφές που σας αρέσουν ή όχι
αντίστοιχα:
Χοιρινό κρέας:
Μοσχαρίσιο κρέας:
Κοτόπουλο:
Ψάρι:
Τόνος:
Γάλα:
Γιαούρτι:
Τυρί:
Αυγά:
Όσπρια. Αν τρώτε ποιά:
Λαχανικά/σαλάτες:
Φρούτα:
Χυμοί:
Ψωμί:
Πατάτα:
Ρύζι:
Γλυκά:
Σοκολάτες:
Αλκοόλ:
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 24ώρου
Αναφέρετε με λεπτομέρεια τι καταναλώσατε το προηγούμενο 24ωρο
π.χ. 1 μικρό μπολ κορν φλεικς, ½
ποτήρι γάλα ή καφέ με 2 κουταλάκια γλυκού ζάχαρη και 1/3 φλιτζ. Γάλα πλήρες
ΠΡΩΙΝΟ:
ΔΕΚΑΤΙΑΝΟ:
ΜΕΣΗΜΕΡΙΑΝΟ:
ΑΠΟΓΕΥΜΑΤΙΝΟ:
ΒΡΑΔΙΝΟ:
ΠΡΟ ΥΠΝΟΥ:
ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ (προαιρετικά)
Κακή χοληστερόλη:
Καλή χοληστερόλη:
Τριγλυκερίδια:
Σάκχαρο:
Σίδηρος:
Αιματοκρίτης:
Αιμοσφαιρίνη:
ΟΡΟΙ ΚΑΙ ΑΠΟΔΟΧΗ
Τα διαιτολόγια αποστέλλονται με email 2 ημέρες μετά την ολοκλήρωση της πληρωμής
σας στον πιο κάτω λογαριασμό. Η απόδειξη πληρωμής έρχεται ταχυδρομικώς στη
ταχυδρομική διεύθυνση που θα αναφέρετε στην αρχή του ερωτηματολογίου. Η πληρωμή
γίνετε με κατάθεση του ποσού σε τραπεζικό λογαριασμό που αναγράφετε παρακάτω
και αναφέρετε πάντα το όνομα του καταθέτη. Δεν δεχόμαστε ακύρωση παραγγελίας,
επιστροφή διαιτολογίων ή επιστροφή χρημάτων εφόσον αποδεχτείτε τους πιο πάνω
όρους. Μπορείτε να επικοινωνήσετε μαζί μας στο τηλέφωνο 99 77 69 18 ή στο email evri_pan@hotmail.com.
Παρακαλώ σημειώστε ΝΑΙ με έντονα γράμματα αν αποδέχεστε τους
πιο πάνω όρους:
Τραπεζικό ίδρυμα: Ελληνική Τράπεζα
Αριθμός λογαριασμού:
*το όνομα που εμφανίζεται στο λογαριασμό είναι Παναγιώτα Ευριπίδου
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου